informovaný souhlas EMG

MUDr.Igor Honig, Althea Medica s.r.o.

Neurologická ambulance, EMG laboratoř

Dlouhá 4215 Zlín 76001

záznam o informovaném souhlasu

 

s poskytnutím zdravotní péče pro zdravotní výkon:

 

Eletromyografické vyšetření (elektrostimulace , jehlové vyšetření svalů)

 

Vážená paní, vážený pane,

byl jste objednán vaším ošetřujícím lékařem/neurologem/ na EMG vyšetření.

Ještě před jeho začátkem Vás budeme prostřednictvím následujícího záznamu podrobně informovat o účelu a povaze tohoto výkonu, o jeho důsledcích i rizicích z něj plynoucích,tak aby poskytnuté informace umožnily Váš svobodný a informovaný souhlas s tímto výkonem.

 

Identifikace pacienta:

 

jméno pacienta rodné číslo

 

Dnešního dne jsem byl/a lékařem poučen/a o zdravotním výkonu, který mi má být proveden:

 

Eletromyografické vyšetření (elektrostimulace, jehlové vyšetření svalů)

 

označení zdravotního výkonu ( popřípadě několika výkonů)

 

Účelem tohoto zdravotního výkonu je:

Diagnostika onemocnění periferních nervů popř. svalů.

Postup zdravotního výkonu:

1. elektrostimulace – vyšetření rychlosti vedení periferním nervem:

- nalepení snímacích elektrod na odmaštěnnou kůži do přesně definovaných míst

- přiložení stimulační elektrody nad průběh nervu a poté eletrostimulace daného nervu vzestupnou intenzitou (maximum do 99 mA) až do vybavení požadované odpovědi.

Počet vyšetřovaných nervů a počet elektrostimulací určuje vyšetřující lékař -elektromyografista.

2. vyšetření svalů jehlovou elektrodou:

- po řádné dezinfekci kůže vpich jehlové elektrody do svalu lékařem a snímání svalových potenciálů v klidu a při svalové aktivitě (kontrakci). Poloha jehly ve svalu může být opakovaně měněna . Počet a druh vyšetřovaných svalů určuje lékař v závislosti na druhu zvažovaného onemocnění.

Po vyndání jehly ze svalu ošetření daného místa nalepením náplastě.

3.kombinace výše uvedených vyšetření

Výkon skončí sepsáním konečné zprávy.

 

Alternativa shora uvedeného lékařem doporučeného výkonu:

Není alternativní výkon k výše uvedenému.

Byl/a jsem poučen/a, že lékařem doporučený postup má následující rizika a nelze jej provést:

- v případě, že pacient/ka nespolupracuje,

- u nemocné/ho s poruchou srážlivosti krve /hemofilie, trombocytopenie/

- pokud má pacient kardiostimulátor,pak nelze stimulovat v jeho blízkosti.

 

 

Byl/a jsem dále poučen/a, že lékařem doporučený postup může mít následující komplikace:

Bolest – při výkonu může pacient pociťovat bolest mírné intenzity jak při eletrostimulaci ,tak při vpichu jehly.

Krvácení - po vyndání jehly ze svalu se může objevit drobné krvácení ,které spontánně ustane. Toto se ošetří přelepení náplastí event. krátkou kompresí místa vpichu.

Jiné komplikace se u tohoto vyšetření nevyskytují.

 

Byl/a jsem dále poučen/a, že odmítnutí lékařem doporučeného postupu může mít za následek uvedená rizika:

- znemožnění diagnostiky onemocnění periferního nervového systému či svalového onemocnění a cílené léčby.

 

 

Vyplní lékař, který provedl poučení:

Prohlašuji, že jsem pacientovi/zákonnému zástupci vysvětlil podstatu výše uvedeného výkonu způsobem, který byl podle mého soudu pro něho srozumitelný.

Seznámil jsem ho s účelem a způsobem provedení navrhovaného výkonu, jakož i s možnými komplikacemi a riziky.

 

Ve Zlíně, dne ____________ __MUDr.Igor Hönig ___________________

jméno lékaře podpis lékaře

 

 

 

 

 

Vyplní pacient/zákonný zástupce:

PROHLÁŠENÍ O INFORMOVANÉM SOUHLASU

Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení, kladl doplňující otázky a tyto mi byly úplně a náležitě zodpovězeny. Prohlašuji, že jsem o tomto výkonu, jeho možných komplikacích a rizicích dostatečně informován a že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl. Prohlašuji, že jsem se mohl/a svobodně a bez nátlaku rozhodnout. Byl/a jsem poučen/a o tom, že mohu svůj souhlas s navrhovaným výkonem kdykoliv odvolat.

 

Prohlašuji, že:

SOUHLASÍM s provedením výše uvedeného výkonu.

 

Ve Zlíně, dne__________________ __________________________

podpis pacienta/zákonného zástupce/ů1

 

 

1 jméno a podpis obou rodičů vu dětí do 18 let věku